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Contrato Familiar

05/07/2013

BENSAÚDE

PLANO DE ASSISTÊNCIA

MÉDICA HOSPITALAR LTDA.

 

CONTRATO DE OPERAÇÃO DE

PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

- Plano Ambulatorial e Hospitalar Com Obstetrícia -

 

Registro da Operadora na ANS no 36.656-1

 

PLANO BENSAÚDE – FAMILIAR

Registro dos Produtos na ANS

Plano Familiar I – nº 424.944/99-5

Plano Bem Mais Familiar (antigo Familiar II) – nº 424.945/99-3

Plano Bem Mais Familiar (antigo Familiar III) - nº 424.946/99-1

 

 

Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito, de um lado como CONTRATANTE, Sr.(a) ____________________________________________, filho de __________________________e _______________________, nascido em ______________________, inscrito no CPF/MF sob o nº ________________, portador da Cédula de Identidade RG nº ________________, residente domiciliado na cidade de _________________________________________________, na Rua/Av. ________________________________________, nº __________, e de outro lado, na qualidade de CONTRATADA, BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA com sede na cidade de São José do Rio Preto, estado de São Paulo, na Rua XV de Novembro, nº 4488, inscrita no CNPJ/MF sob nº 02.849.393/0001-38, registrada, nos termos da Lei nº 6.839/80, no Conselho Regional de Medicina do estado de São Paulo sob o nº 24.311, e, também registrada nos termos da Lei nº 9.656/98 e RN 100, de 03/06/2005, na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 36656-1 classificada nos termos da RDC 39, de 27/10/2000 como sendo MEDICINA DE GRUPO, neste ato, representada na forma de seus atos constitutivos, têm, entre si, justo e livremente contratado o seguinte:

 

Cláusula Primeira

DO OBJETO

 

1.1. O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde tem por objetivo, garantir a cobertura dos custos assistenciais, médico-hospitalares previstos em cláusula específica deste Contrato e de acordo com as disposições da Lei nº 9.656/98, pela CONTRATADA, aos beneficiários inscritos no presente contrato, através de uma rede assistencial credenciada para tanto.

 

 

Cláusula Segunda

DA NATUREZA JURÍDICA DESTE CONTRATO

 

2.1. O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto nos artigos 476 e 477 do Código Civil Brasileiro, considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato Aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 do mesmo Código, assumindo o (a) CONTRATANTE, o risco de não vir a existir a cobertura da referida assistência, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da CONTRATADA em garanti-la. Outrossim, este Contrato sujeita-se às normas estatuídas na Lei Federal n° 9.656/98 e legislação específica que vier a sucedê-la.

 

Cláusula Terceira

DO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

 

3.1. A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde a que alude este Contrato, para a cobertura assistencial ora contratada, centros médicos, ambulatórios, laboratórios, consultórios e hospitais e respectivos profissionais da área da saúde, constantes do "Manual de Orientação do Beneficiário".

 

3.2. A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os hospitais e demais serviços credenciados, constantes do mencionado "Manual de Orientação do Beneficiário", sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos.

 

3.2.1. Quando houver substituição de entidade hospitalar, a CONTRATADA deverá dar ciência escrita ao (à) CONTRATANTE e à ANS, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

 

3.3. A CONTRATADA poderá, também, para fins de redimensionamento de sua rede assistencial, nos termos da Lei n° 9.656/98, mediante autorização da ANS, proceder à redução da quantidade de hospitais referenciados no referido "Manual de Orientação do Beneficiário".

 

3.4. Em ocorrendo as substituições dos serviços, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de saúde, integrante da rede credenciada da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de efetuar qualquer indenização pela substituição havida.

 

3.5. Caso ocorra a substituição de estabelecimento hospitalar durante a internação de quaisquer dos beneficiários regularmente inscritos no presente Contrato, o mesmo permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas até então apuradas correrão por conta da CONTRATADA.

 

3.6. Em caso de substituição de estabelecimento hospitalar em razão de cometimento de infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a CONTRATADA responsabilizar-se-á pela transferência imediata do beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus adicional.

 

Cláusula Quarta

DA DEFINIÇÃO, INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E

IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

 

4.1. São considerados beneficiários deste Contrato o (a) CONTRATANTE, identificado como TITULAR, e seus dependentes, indicados como tal na Proposta de Admissão.

 

4.2. Podem ser admitidos como dependentes:

 

a) Filhos inválidos de qualquer idade, mediante a comprovação do INSS;

 

b) Filhos (as), enteados (as), e menores sob guarda judicial até completar 21 anos de idade, e se comprovadamente matriculados em curso superior, até completar 24 anos de idade;

 

c) Cônjuge ou companheiro (a), este (a) último (a) cuja comprovação se dará através de documento público ou particular que expresse a convivência familiar nos termos da Lei Civil.

 

4.3. Poderão ser incluídos, beneficiários dependentes, posteriormente à celebração deste Contrato, desde que na presença, cumulativa, dos seguintes requisitos:

 

4.3.1. as Taxas Mensais deverão estar rigorosamente em dia;

 

4.3.2. o (a) CONTRATANTE, deverá assinar Termo Aditivo de Inclusão; e

 

4.4. Os filhos do (a) CONTRATANTE inscritos no Plano, nascidos ou adotados (recém-nascidos) na vigência deste Contrato, terão direito à cobertura assistencial nele prevista, durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida e, se no Contrato incluídos até 30 (trinta) dias após a data do nascimento ou adoção, ficarão isentos do cumprimento dos períodos de carência, além de, quando nascidos de partos cobertos pelo presente Contrato, não estarão sujeitos a alegação pela CONTRATADA, de doença ou lesão preexistente, não se sujeitando às coberturas parciais temporárias ou agravos nas Taxas Mensais de Manutenção.

 

4.4.1. Em caso de inscrição de filho (s) do (a) CONTRATANTE, menores de 12 (doze) anos de idade, adotados durante a vigência do presente Contrato, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo (a) CONTRATANTE adotante.

 

Cláusula Quinta

DOS SERVIÇOS COMPREENDIDOS NA COBERTURA

ASSISTENCIAL DO PRESENTE CONTRATO

 

5.1. Está compreendido neste Contrato o atendimento AMBULATORIAL a todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde (CID 10), de acordo com o rol de procedimentos vigente editado pela ANS, E SUAS POSTERIORES ALTERAÇÕES, reproduzido no anexo ao presente , que fica fazendo parte integrante do contrato.

 

5.1.1. Estão incluídos, no referido atendimento, as CONSULTAS MÉDICAS e PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, em números ilimitados, em consultórios médicos e clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, expressamente indicados no "Manual de Orientação do Beneficiário".

 

5.2. Os beneficiários deste Contrato e seus dependentes terão direito, também, ao atendimento em regime de INTERNAÇÃO HOSPITALAR, sem limites de prazos, valor máximo e quantidade, em hospitais e clínicas básicas e especializadas, para procedimentos clínicos ou cirúrgicos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, para o tratamento a todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde (CID-10), de acordo com o rol de procedimentos vigente editado pela ANS e suas posteriores atualizações, mediante a solicitação do médico assistente.

 

5.2.1. Estão incluídas na cobertura, em caso de internação hospitalar:

 

5.2.1.1. cobertura de internações hospitalares em geral, inclusive em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limites de prazos, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

 

5.2.1.2. cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

 

5.2.1.3. cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

 

5.2.1.4. cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

 

5.2.1.5. os beneficiários inscritos no presente contrato terão direito a cobertura de remoção (inter-hospitalar) quando comprovadamente necessária, por falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para a continuidade da atenção ao paciente para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista no Contrato;

 

 

5.2.1.6. cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta);

 

5.2.1.7. a cirurgia plástica reparadora terá cobertura quando efetuada, exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas, inclusive a reconstrução de mama quando mutilada para o tratamento de câncer.

 

5.2.1.8. cobertura para as cirurgias cardíacas e hemodinâmica.

 

5.2.1.8.1. As próteses terão cobertura quando ligadas ao ato cirúrgico.

 

5.2.1.9. cobertura para os procedimentos abaixo relacionados, considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência em nível de internação hospitalar:

 

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia;

c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e branquiterapia;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral e enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

g) embolizações e radiologia intervencionista;

h) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

i) fisioterapia.

 

5.2.2. TRANSPLANTES: Os beneficiários do presente Contrato terão direito, igualmente, a cirurgias de transplantes de CÓRNEA e de RIM, encontrando-se incluídas nesta cobertura todas as despesas com procedimentos vinculados e as necessárias à realização do transplante, tais como:

a)despesas assistenciais com doadores vivos;

b)medicamentos utilizados durante a internação;

c)despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

d)acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção.

 

5.2.2.1. Os beneficiários sujeitos a esse procedimento cirúrgico de transplante de córnea e rim, através de recepção de órgãos de doadores cadáveres, deverão estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOS, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes - SNT e estarão sujeitos aos critérios da fila de espera e de seleção para recepção de órgãos.

 

5.2.3. COBERTURA DE CIRURGIAS BUCO MAXILO FACIAL que necessitem de internação hospitalar.

 

5.3. SERVIÇOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS: igualmente, os beneficiários deste Contrato, terão direito aos serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, para o tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde (CID-10), de acordo com o rol de procedimentos vigente editado pela ANS, e suas posteriores atualizações.

 

5.3.1. Também estão incluídos na cobertura do presente plano, os procedimentos considerados especiais, a seguir relacionados:

 

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia ambulatorial;

c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia,etc);

d) hemoterapia ambulatorial;

e) cirurgias oftamológicas ambulatoriais.

 

5.4. ASSISTÊNCIA AO PARTO E AO RECÉM NASCIDO: Terão, ainda, direito à assistência ao parto, cirúrgico ou não, por equipe especializada integrante do corpo clínico credenciado da CONTRATADA, e assistência neo-natal, compreendendo assistência imediata aos recém-nascidos, filhos naturais ou adotivos, em regime ambulatorial e ou hospitalar, a qualquer hora do dia ou da noite, durante o período máximo de 30 (trinta) dias após o parto.

 

5.5. TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS: estão cobertos pelo presente Contrato os tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar) de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas:

 

5.5.1. No regime ambulatorial, estão cobertos os procedimentos abaixo relacionados:

 

5.5.1.1. Atendimentos às EMERGÊNCIAS, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes.

 

5.5.1.2. Atendimentos à PSICOTERAPIA DE CRISE, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual, não cumuláveis.

 

5.5.1.3. TRATAMENTO BÁSICO, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

 

5.5.2. Em regime hospitalar estão cobertas as internações abaixo especificadas e nos limites estabelecidos, que se realizarão, sempre, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais:

 

5.5.2.1. O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumuláveis, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

 

5.5.2.2. O custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumuláveis, em hospital geral, para casos de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que ensejam internação hospitalar.

 

5.5.3. Estão cobertos, por este Contrato, além do custeio integral de 30 (trinta) dias de internação para os casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise, mais 8 (oito) semanas, por ano contratual, não cumuláveis, de tratamento psiquiátrico em regime de hospital-dia.

 

5.5.3.1. Para os diagnósticos F00-demência por doença de alzheimer, F01-demência vascular, F02-demência em outras doenças classificadas em outra parte, F03-demência não especificada, F04-síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas, F05-delirium não induzidos pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas, F06-outros transtornos mentais devido a lesão e disfunção cerebral e a doença física, F07-transtornos de personalidade e do comportamento devido a doenças e lesão e disfunção cerebral, F09-transtorno mental orgânico ou sintomático, F20-esquizofrenia, F21-transtornos esquizotípico, F22-transtornos delirantes persistentes, F23-transtornos psicóticos agudos e transitórios, F24-transtorno delirante induzido, F25-transtornos esquizoafetivos, F26, F27, F28-outros transtornos psicóticos não orgânicos, F29-psicose não orgânica não especificada, F70-retardo mental leve, F71-retardo mental moderado, F72-retardo mental grave, F73-retardo mental profundo, F78-outro retardo mental, F79-retardo mental não especificado, F90-transtornos hipercinéticos, F91-distúrbios de conduta, F92-transtornos mistos de conduta e emoções, F93-transtornos emocionais com início especificamente na infância, F94-transtornos do funcionamento social com início especificamente durante a infância e adolescência, F95-tiques, e F98-outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência, devidamente relacionados no CID 10, a cobertura será de 180 ( cento e oitenta) dias por ano contratual, não cumuláveis, em regime de hospital dia.

         

5.5.4. Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime ambulatorial e/ou hospitalar, exceda os limites previstos no presente contrato, esgotados esses limites, o CONTRATANTE, beneficiário titular e/ou seus dependentes, pagarão, diretamente à CONTRATADA, os valores relativos aos serviços excedentes na forma de co-participação conforme definido no presente contrato.

 

5.6. EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS: estão cobertos pelo presente Contrato os atendimentos, em regime ambulatorial e de internação para casos de emergência e urgência que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário-paciente, entendendo-se, para os fins do presente Contrato, e nos termos da Lei, por emergência, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente; e por urgência, todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

 

5.6.1. Os atendimentos estão consubstanciados na execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções, desde o primeiro atendimento ambulatorial até a resolução hospitalar necessária, observados os seguintes termos:

 

5.6.2. Os casos de emergência e os de urgência ocorridos durante o prazo de cobertura parcial temporária de doença ou lesão preexistente, terão cobertura, EM REGIME AMBULATORIAL, durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, exclusivamente para a doença ou lesão preexistente, DECLARADA.

 

5.6.3. Os casos de emergência, e os casos de complicações no processo gestacional de urgência, ocorridos durante o cumprimento de prazos de carência, TAMBÉM terão cobertura, EM REGIME AMBULATORIAL, durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento.

 

5.6.3.1. Transcorridas as 12(doze) primeiras horas de atendimento, a responsabilidade da CONTRATADA cessará, sendo certo que caso o atendimento evolua para internação hospitalar, a responsabilidade financeira pela internação passará a ser do beneficiário-paciente.

 

5.6.3.2. Após os atendimentos de urgência e emergência durante as primeiras 12 (doze) horas, ou, antes desse período quando caracterizada pelo médico, o beneficiário-paciente terá direito, sob a responsabilidade da CONTRATADA, à remoção para uma unidade de atendimento do Sistema Único de Saúde - SUS.

 

5.6.3.3. Quando não possa haver remoção por risco de vida do beneficiário-paciente, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se assim, a operadora, desse ônus.

 

5.6.3.4. Caso o beneficiário-paciente e/ou seus responsáveis optarem, expressamente, pela continuidade de atendimento em unidade diferente, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade financeira da remoção.

 

5.6.3.5. Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

 

5.6.4. Os casos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, ocorridos durante o cumprimento de prazos de carência, terão o seu atendimento AMBULATORIAL e HOSPITALAR, integralmente cobertos pelo presente Plano, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano.

5.7. Quando da impossibilidade de utilização, pelo (a) CONTRATANTE e/ou seus dependentes dos serviços credenciados pela CONTRATADA, para atendimentos de assistência à saúde - relativos aos procedimentos cobertos pelo presente Contrato - em casos de urgência e de emergência ocorridos dentro da área geográfica de abrangência do contrato, a CONTRATADA procederá ao reembolso das despesas experimentadas pelo (a) CONTRATANTE e/ou pelo seu dependente, devidamente inscrito no presente Contrato, de acordo com relação de preços dos serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

 

5.7.1. O reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega à CONTRATADA, pelo (a) CONTRATANTE da seguinte documentação:

 

5.7.1.1. via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais);

 

5.7.1.2. conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;

 

5.7.1.3. relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado;

 

5.7.1.4. declaração do médico assistente especificando a razão da urgência e/ou emergência.

 

5.8. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES À DATA DA ASSINATURA DO PRESENTE CONTRATO: estão cobertas pelo presente Contrato, as doenças e lesões preexistentes, que são aquelas das quais o CONTRATANTE e/ou seus dependentes saibam ser portadores ou sofredores à época da sua contratação. Essa cobertura se dará da seguinte forma:

 

5.8.1.Caso, quando do preenchimento da proposta de admissão ao presente Contrato, ou de inclusão de beneficiário no plano, seja declarada pelo (a) CONTRATANTE e/ou por seus dependentes, em entrevista qualificada, ou seja constatada, através de exames ou perícias que algum (ns) dos beneficiários seja (m) portador (es) de qualquer doença ou lesão passíveis de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade, e internações em leitos de alta tecnologia, o (a) CONTRATANTE optará pela cobertura parcial temporária de referida doença ou lesão, ou pela sua cobertura integral, mediante um agravo no valor da mensalidade.

 

5.8.2. Para fins do presente Contrato, entende-se por cobertura parcial temporária, a suspensão, por um prazo de 24 (vinte e quatro) meses, dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, e procedimentos de alta complexidade classificados como tal através de norma específica da ANS, relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente; entende-se por agravo, o acréscimo pecuniário, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses no valor da contraprestação pecuniária, em virtude da opção, pelo (a) CONTRATANTE, da cobertura integral da doença ou lesão preexistente.


5.8.2.1. Decorridos os primeiros 24 (vinte e quatro) meses contratuais, a cobertura à doença ou lesão preexistente será integral, não cabendo qualquer tipo de agravo ou de cobertura parcial temporária.

 

5.8.2.2. A fórmula do cálculo do agravo será elaborada pela CONTRATADA para cada caso concreto, e estará disponível para verificação da ANS, sempre que for necessário.

 

5.9. DA ENTREVISTA QUALIFICADA: A CONTRATADA entregará ao CONTRATANTE, os formulários de Entrevista Qualificada, para que possa preencher em seu nome e dos seus dependentes.

 

5.9.1. O CONTRATANTE é obrigado a informar à CONTRATADA, no ato da inclusão do titular e/ou dos seus dependentes, quando solicitado, a condição sabida de lesão ou doença preexistente, antes da assinatura do Contrato, sob pena de imputação de fraude sujeito à perda da condição de beneficiário do plano, sem prejuízo de medidas judiciais cabíveis.

 

5.9.2. É facultado à CONTRATADA, o direito de examinar ou periciar quaisquer dos beneficiários e seus dependentes inscritos no plano, para fins de identificação de lesões ou doenças preexistentes.

 

5.9.3. A CONTRATADA reserva-se o direito de comprovar, nos termos e pelos meios permitidos por lei, a existência de doença e/ou lesão preexistente que acomete o beneficiário inscrito no presente plano.

 

5.9.4. Caso seja identificado pela CONTRATADA, que o CONTRATANTE omitiu a informação na declaração de saúde sobre a existência de doença preexistente, deverá dar ciência desse fato ao CONTRATANTE, por escrito, sobre o referido comportamento.

 

5.9.5. Caso o CONTRATANTE não concorde com a alegação de que omitiu a informação na declaração de saúde sobre a existência de doença ou lesão preexistente, deverá responder a notificação da CONTRATADA no prazo de até 10 (dez) dias, contados do recebimento da notificação, para que a CONTRATADA possa encaminhar toda documentação à ANS que fará o julgamento administrativo da procedência da alegação da CONTRATADA.

 

5.9.6. Enquanto perdurar o processo administrativo junto à ANS não será permitida a suspensão do atendimento ao beneficiário.

 

5.9.7. Sendo julgada procedente a alegação da CONTRATADA, o presente contrato será rescindido por fraude, e o CONTRATANTE passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação realizada pela CONTRATADA.

 

Cláusula Sexta

DAS EXCLUSÕES

 

6.1. NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NESTE CONTRATO, como obrigação da CONTRATADA de cobrir os procedimentos relativos a:

 

6.1.1.TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL;

 

6.1.2.PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM COMO ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM;

 

6.1.3.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL;

 

6.1.4.TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO E DE EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA;

 

6.1.5.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS;

 

6.1.6.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR;

 

6.1.7.FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS, NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO;

 

6.1.8.TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES;

 

6.1.9.CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E COMOÇÕES INTERNAS, QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE;

 

6.1.10.TRANSPLANTES, exceto de córnea e de rim;

 

6.1.11.CONSULTAS e INTERNAÇÕES DOMICILIARES;

 

6.1.12.TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS;

 

6.1.13.TRATAMENTOS EM CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS E CLÍNICAS PARA ACOLHIMENTO DE IDOSOS;

 

6.1.14.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE MANUTENÇÃO PARA PACIENTES TRANSPLANTADOS.

 

 

Cláusula Sétima

DOS PREÇOS, REAJUSTES E FORMA DE PAGAMENTO

 

7.1. A contraprestação pecuniária que o (a) CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, decorrente deste Contrato, denomina-se TAXA MENSAL DE MANUTENÇÃO, e será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS, individualmente, inscritos no presente Contrato, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado na Proposta de Admissão, respectiva, respeitadas, as faixas etárias dos beneficiários inscritos e sua proporção na Taxa Global.

 

7.2. A Taxa Mensal de Manutenção, que é cobrada pelo sistema de pré-pagamento, vencendo-se nas datas indicadas na Proposta de Admissão, será reajustada, independentemente da idade ou faixa etária em que se enquadrar o (a) CONTRATANTE e/ou seus dependentes inscritos no plano, nos termos da legislação vigente que regula a matéria, através do índice AUTORIZADO pela ANS PARA O PLANO, ou na sua falta, de acordo com a efetiva variação dos custos médicos e hospitalares, apurada conforme equação econômica, aplicável à estrutura de custos da CONTRATADA, consoante abaixo especificado:

 

IR = (Ref. Med.c x .....) + (Ref. Med.p x .....) + (Se x .....) + (Sm x .....) + (DT x .....) + (MM x .....) + (DG x .....)

         

Onde:

 

IR = Índice de Reajuste

 

Ref. Medc = Variações de preços incorridos na lista de referências, tendo como base os procedimentos médicos da AMB - Associação Médica Brasileira.

 

Ref. Med.p = Variação de preços incorridos nos demais procedimentos, devidamente comprovadas pela CONTRATADA.

 

Sm = Variações observadas nos salários pagos pela CONTRATADA, aos profissionais médicos, comprovadas através de acordos, convenções ou dissídios coletivos, entre os sindicatos de classe, ou resultantes da política salarial oficial.

 

Se= Variações observadas nos salários pagos pela CONTRATADA, aos demais empregados (não médicos), comprovadas através de acordos, convenções ou dissídios coletivos, entre os sindicatos de classe, ou resultantes da política salarial oficial.

 

DT = Variações de preços de diárias e taxas hospitalares comprovadas por amostragem de preços pagos pela CONTRATADA.

 

MM e DG = Variações de preços, materiais, medicamentos e despesas gerais, vinculados às variações do Índice Geral de Preços, Disponibilidade Interna - IGP - DI da Fundação Getúlio Vargas, no período de apuração.

 

7.2.1. Se vier a ocorrer variação comprovada de qualquer dos percentuais dos componentes de custo da equação econômica, poderá a CONTRATADA adequá-la à efetiva realidade da estrutura de custo do Plano de Saúde, objeto deste Contrato.

 

7.3. O reajuste a que alude a presente Cláusula, fica condicionado, nos termos da Lei no 9.656/98, à demonstração e aprovação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

 

7.4. Os reajustes da Taxa Mensal de Manutenção serão efetivados nos termos da Lei 8.880/94, e legislação subseqüente, anualmente. Entretanto, em havendo permissivo legal, desde já fica pactuado que a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida.

 

7.5. Fica pactuado que a Taxa Mensal de Manutenção sofrerá, ainda, mais as seguintes majorações:

 

7.5.1. Aumento decorrente da impactação, na estrutura de custo da CONTRATADA, de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para a execução dos serviços cobertos pelo presente Contrato; ou de novos procedimentos inseridos na medicina ou, também, de novos métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor, além daqueles advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira e de aumento imprevisível da freqüência ou da utilização dos serviços. A apuração do percentual dessa impactação será feita anualmente, de acordo com a legislação vigente, e a sua aplicação estará sujeita à aprovação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

 

7.5.2. Em havendo alteração de faixa etária de qualquer beneficiário inscrito no presente Contrato, a Taxa Mensal de Manutenção será reajustada, no próprio mês da ocorrência, de acordo com a seguinte TABELA DE FAIXAS ETÁRIAS:

 

1

00 a 18 anos

Sem acréscimos

2

19 a 23 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 1

3

24 a 28 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 2

4

29 a 33 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 3

5

34 a 38 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 4

6

39 a 43 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 5

7

44 a 48 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 6

8

49 a 53 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 7

9

54 a 58 anos

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 8

10

59 anos ou mais

Percentual estabelecido em contrato

Sobre o preço estabelecido
para a faixa 9

 

7.5.3. Fica estabelecido que o valor fixado para a faixa 10 não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da faixa 1, e que a variação acumulada entre a faixa 7 e a faixa 10, não poderá ser superior a variação acumulada entre a faixa 1 e a faixa 7.

 

Cláusula Oitava

DAS CARÊNCIAS

 

8.1. O direito de atendimento aos beneficiários deste Contrato, se encontra vinculado aos seguintes prazos de carência:

 

8.1.1.Atendimento AMBULATORIAL E HOSPITALAR, nos casos de Urgência DECORRENTE DE ACIDENTE PESSOAL: 24 horas;

 

8.1.2.Atendimento exclusivamente AMBULATORIAL durante as primeiras 12 horas de atendimento para os casos de emergência OCORRIDOS DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA, e os casos de complicações no processo gestacional ocorridos durante o período de carência, e os casos de emergência e urgência, relativos à doença preexistente durante a Cobertura Parcial Temporária: 24 horas;

 

8.1.3. Consultas médicas: 30 dias;

 

8.1.4.Exames auxiliares de rotina, assim considerados os de análises clínicas de Urina e Fezes, Hemograma, Ultrassom simples, Raio X sem contraste e Eletrocardiograma: 60 dias;

         

8.1.5.Demais exames auxiliares de diagnóstico, tais como, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia, Fisioterapias, Endoscopia, Ecocardiograma, Uretrocistografia, Cintilografia, Ultrassom, Refluxo gastro-esofágico, Ecodopler, Polissonografia e        demais exames de alta complexidade definidos pela ANS: 180 dias;

 

8.1.6. Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais: 180 dias;

 

8.1.7. Internações clínicas hospitalares: 180 dias;

 

8.1.8. Internações cirúrgicas eletivas hospitalares: 180 dias;

 

8.1.9. Partos a termo: 300 dias.

 

Cláusula Nona

DA DINÂMICA DE ATENDIMENTO

 

9.1. A CONTRATADA fornecerá ao (à) CONTRATANTE e a seus dependentes, regularmente inscritos no presente Contrato, Cartões de Identificação, que serão exibidos sempre que os serviços ora contratados forem necessitados, juntamente com o documento de identificação do beneficiário paciente.

 

9.2. Para a utilização dos serviços cobertos pelo presente contrato, o beneficiário deverá entrar em contato diretamente com o estabelecimento ou profissional prestador dos serviços credenciados pela CONTRATADA, para a marcação prévia da consulta, e apresentar os seguintes documentos:

 

9.2.1. o Cartão de Identificação do beneficiário;

 

9.2.2. documento de identidade do beneficiário-paciente;

 

9.3. Para os procedimentos relacionados abaixo, o beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou profissional prestador dos serviços credenciados pela CONTRATADA, além dos documentos acima relacionados, a guia de autorização prévia, devidamente emitida e assinada pela CONTRATADA:

 

9.3.1. serviços complementares de diagnóstico e terapia;

 

9.3.2. procedimentos cirúrgicos ambulatoriais;

 

9.3.3. internações clínicas hospitalares;

 

9.3.4. internações cirúrgicas eletivas hospitalares;

 

9.3.5. partos

 

9.4. Em casos de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

 

9.5. As internações feitas em caráter de emergência, deverão ser comunicadas à CONTRATADA até 72 (setenta e duas) horas, mediante declaração do médico assistente, para que seja emitida a guia correspondente.

 

9.6. Caso seja necessário, a critério da CONTRATADA, esta poderá solicitar a realização de exames clínicos, ou perícias, que deverá se realizar no prazo máximo de 1(um) dia útil.

  

Cláusula Décima Décima

DA VIGÊNCIA, DA PRORROGAÇÃO,

DAS PENALIDADES E DA RESCISÃO DO CONTRATO

 

10.1. O presente Contrato terá prazo de duração de 12 (doze) meses, a contar da data da assinatura do contrato, da proposta de admissão, ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

 

10.1.1. Junto com a Proposta de Admissão o (a) CONTRATANTE deverá entregar o questionário de “Entrevista Qualificada”, devidamente respondido.

 

10.2. Findo o prazo contratual, o Contrato será prorrogado automaticamente por iguais períodos sucessivos, isento do pagamento de taxa ou qualquer outro valor, desde que o CONTRATANTE não manifeste o interesse pela denúncia do contrato, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

 

10.3. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta avença, o presente Contrato também será rescindido de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei nº 9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização, a qualquer tempo, nas hipóteses seguintes:

 

10.3.2. Nos casos de atraso, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, na quitação das mensalidades do plano, desde que a CONTRATADA tenha notificado o (à) CONTRATANTE, sua condição de inadimplência até o 50º (qüinquagésimo) dia de atraso, cumulado ou consecutivo.

 

10.4. De acordo com o disposto na Lei nº 9.656/98, a vigência mínima do presente contrato será de 12 (doze) meses, sendo certo que, em caso de rescisão contratual, antes de seu término de vigência, por iniciativa do CONTRATANTE, este fica obrigado ao pagamento de multa equivalente a duas mensalidades vigentes na data da rescisão.

 

          10.4.1. A rescisão contratual, por iniciativa do (a) CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA.

 

10.5. O (A) CONTRATANTE admite a natureza da dívida líquida, certa e exigível, cobrável inclusive por processo de execução dos valores oriundos das suas taxas, do uso indevido, do excesso de permanência, por serviços não cobertos, por utilização dentro dos prazos de carências, referentes a este Contrato.

 

10.6. São intransferíveis, a qualquer título e sob qualquer fundamento que seja, os direitos emanados desta avença.

 

 

Cláusula Décima Primeira

DA ABRANGÊNCIA

 

11.1. As partes reconhecem, para os devidos fins de direito, que a área geográfica de abrangência do presente Contrato é GRUPO DE MUNICÍPIOS, e inclui os municípios de Auriflama, Buritama, Catanduva, Fernandópolis, General Salgado, Ilha Solteira, Jales, José Bonifácio, Macaubal, Mirassol, Monte Aprazível, Nhandeara, Nova Granada, Palestina, Paulo de Faria, Pereira Barreto, Potirendaba, Santa Fé do Sul, Tanabi, Urupês, São José do Rio Preto, localizados no estado de São Paulo.

 

Cláusula Décima Segunda

DO FORO

 

12.1. As partes elegem, o Foro da sede da contratante para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Contrato.

 

E assim, por estarem concordes nos termos acima as partes CONTRATANTES firmam o presente instrumento, em duas vias de igual teor e forma, e assistidas por duas testemunhas.

 

 

São José do Rio Preto, ______de ______________de 20____.

 

 

O (A) CONTRATANTE:

 

_______________________________________

 

 

A CONTRATADA:

 

__________________________________________________

BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA.

 

 

Testemunhas:

__________________________ _______________________

Nome:                                       Nome:

RG:                                           RG:

 




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